IV Encontro Regional Sul de Trans – Ficha de Inscrição

Contamos com sua colaboração para divulgação do encontro.

Luana Cotroffi/Jennifer Alamine

 *IV ENCONTRO REGIONAL SUL DE TRAVESTIS, TRANSEXUAIS E TRASNGÊNEROS*

*19 a 22 de abril de 2007 – Criciúma – Santa Catarina*

 *Ficha de Inscrição*

Instituição:

Cargo/Função:

Endereço:

Cep: Município: UF:

Fone sede: Fax:

E-mail:

   Nome Completo:

Nome para crachá:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Identidade de gênero: ( ) Travesti ( ) Transexual ( ) Transgênero

CPF: RG:

Endereço residencial:

Cep: Município: UF:

Fone residencial: Celular: Fax:

   Sua organização é:

( ) Exclusivamente Trans ( ) OG

( ) Mista (GLBTTT) ( ) Outros:

Necessita de assistência médica especial durante o encontro?

( ) Não ( ) Sim Quais?____________________________________________________

   Assinale o item que sua instituição poderá arcar para financiar sua
participação:

( ) Hospedagem ( ) Alimentação ( ) Transporte

 Favor enviar a ficha por e-mail ou fax até o dia 02 de abril de 2007

 *Data:___/___/ <data:___/___/>*____ _______________________________

 Assinatura